Załącznik nr 1 - FORMULARZ OFERTOWY 
w postępowaniu p.n. Opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej w ramach zadania inwestycyjnego: "Dom Otwarty z Arteneum - pierwszy komplementarny dom kultury dla osób z niepełnosprawnością" 
Znak sprawy: P-4/2021 
ZAMAWIAJĄCY: Dom Kultury Świt w Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy 
WYKONAWCA: 
Niniejsza oferta zostaje złożona przez1: 
1.p. 	Nazwa(y) Wykonawcy(ów) 	Adres(y) Wykonawcy(ów) 	
		UL: 	
		Kod pocztowy: 	
	- 		
		Miejscowość: 	
		NIP: 	
		REGON: 	
OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: 
Imię i nazwisko 		
Nr telefonu 		
Adres e-mail Wykonawcy 		
Adres lnternetowv, pod którym 		
Zamawiający może pobrać KRS 		
lub CEIDG Wykonawcy 		
1. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 
1) Gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SWZ, wyjaśnień 
do SWZ oraz jej modyfikacji, 
2) Cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia 
wynosi: 	; 	zł brutto {słownie brutto: 	: 	, 	), 
w tym podatek VAT w wysokości 	%. 

·' 
3) Osoba, o której mowa w Rozdziale XVII ust. 2 pkt 4 lit. b) SWZ, skierowana _przez Wykonawcę do realizacji zamówienia na stanowisku projektanta w branży architektonicznej ............................................................ (imię i nazwisko) posiada: 
	a) 	lat doświadczenia zawodowego w projektowaniu w branży 
architektonicznej; 
b)	Doświadczenie polegające na opracowaniu dokumentacji projektowo-kosztorysowej 
	obejmującej aranżację wnętrz o wartości minimum SO.OOO zł, w liczbie: 	, 	. 
4) Czy Wykonawca jest: 
o mikro przedsiębiorcą2 
□	mały przedsiębiorca3 
□	średni przedsiębiorca4 
□	jednoosobowa działalność gospodarcza 
□	osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
□	inny rodzaj 
5). Korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres 
	e-mail: : 	. 
	Adres skrzynki ePUAP:		 - 
6)	Oświadczam, że pozostaję związany ofertą przez okres wskazany przez Zamawiającego w swz, 
2 mikro przedsiębiorca - przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki: 
a} zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz 
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro; 
3 mały przedsiębiorca - przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki: 
a} zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz 
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający_ równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat, nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro 
- i który nie jest mikro przedsiębiorcą; 
4 średni przedsiębiorca - przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki: 
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz 
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych hieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednegoz tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro 
- i który nie jest mikro przedsiębiorcą ani małym przedsiębiorcą; 

7) Oświadczam, że wvpełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO51 wobec osób fizyczn,vch, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowani_u,. 
8) akceptuję(my) bez zastrzeżeń projekt umowy stanowiący załącznik nr 5 do SWZ- w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(my) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Ząmawiającego, 
9) składam{y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu]/ [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]6, 
10) nie uczestniczę(my) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia, 
11) Na podstawie art. 127 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (Pzp) wskazuję nazwę i numer postępowania (oznaczenie sprawy)o udzielenie zamówienia publicznego oraz podmiotowe środki dowodowe, które znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w § 6 - 9 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, przechowywane przez zamawiającego zgodnie z art. 78 ust. 1 Pzp, w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 273 ust. 1 Pzp i potwierdzam ich prawidłowość i aktualność (należy wypełnić, jeżeli oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w§ 6-9 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumenty przechowywane przez zamawiającego zgodnie z art. 78 ust. 1 Pzp) 
	Numer postępowania 	Rodzaj oświadczeń lub 	
	(oznaczenie sprawy, 		
Nazwa postępowania 	do której dokumenty 	dokumentów (znajdujqcych się w 	
		posiadaniu zamawiającego). 7 	
	zostały dołączone) 		
			
5 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1 ). 
6 Wykonawca usuwa niepotrzebne. 
7 Oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w § 6 - 9 Rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy(Dz. U. poz. 2415) które znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumentów przechowywanych przez zamawiającego zgodnie z art. 78 ust. 1 Pzp, w celu potwierdzenia 
okoliczności, o których mowa w art. 273 ust. 1 Pzp, 	" 
~-- 

' 
12) WYKONAWCY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCY SIĘ O UDZIELENIA ZAMÓWIENIA (jeśli dotyczy)* 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA SKŁADANE NA PODSTAWIE z art. 117 ust 4 ustawy Pzp, jako Wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielenie zamówienia, oświadczam, że*: 
	A.	. 		(Nazwa Wykonawcy}, zrealizuje następujące 
	usługi 	; 
B.	····························:···························(Nazwa Wykonawcy}, zrealizuje następujące usługi 
·····························································1 
Oświadczamy, że realizacja przedmiotu zamówienia, będzie odbvwała się zgodnie z powyższą deklaracją. 
*Konieczność złożenia takiego oświadczenia następuje w przypadku uregulowanym w art. 117 ust. 2 i 3 PZP tj. : 
-	gdy nie wszyscy wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie spełniają warunek dotyczący uprawnień do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, o którym mowa w art. 112 ust. 2 pkt 2 PZP lub 
-	gdy nie wszyscy wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie spełniają warunek dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia. 
13) Oświadczamy, że na podstawie art. 18 ust. 3 Pzp: 
o żadne z informacji zawartych w ofercie oraz załączonych do niej dokumentach, nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, 
o wskazane informacje oznaczone nazwą pliku,, 	" stanowią tajemnicę 
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania 
Uwaga! W przypadku braku wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, Zamawiający uzna, ,ż nie została spełniona przesłanka podjęcia niezbędnych działań w celu zachowania ich poufności i dane te staną się jawne. 
14) [nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia/ następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]8: 
l.p. 	Nazwa części zamówienia, firmy podwykonawców (o ile są znane) 	
	' ' 	
a) 		
8 Wykonawca usuwa niepotrzebne. 

b) 
Podpis(y): 

Załącznik nr 2 do SWZ 
Nr postępowania: P-4/2021 
1. ZAMAWIAJĄCY:, 
Dom Kultury Świt w Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy 
2.	WYKONAWCA: 
Niniejsza oferta zostaje złożona przez9: 
Lp. 	Nazwa(y) Wykonawcy(ów) 	Adres(y) Wykonawcy(ów) 	NIP 	
				
Oświadczenie wykonawcy 

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
o braku podstaw do wykluczenia i o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej w ramach zadania inwestycyjnego: "Dom Otwarty z Arteneum - pierwszy komplementarny dom kultury dla osób z niepełnosprawnością" 
oświadczam, co następuje: 
shapeType75fBehindDocument1pWrapPolygonVertices8;6;(21501,0);(0,0);(0,21474);(8639,21474);(8639,2503);(21501,2503)posrelh0posrelv0pib
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: 
	, 	s., 	,,,,,~,,,,aM,, __ WS-- •----• 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale VII ust. 2 SWZ . 
........•..••.••••.••.• (miejscowość), dnia 	r. 
(Podpis osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy) 
9 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. 

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału 
w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Rozdziale VII ust. 2 SWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
··································································································································································· 
··································································································································································· 
w następującym zakresie: 
.......................................... : 	, 	(wskazać podmiot i 
określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) . 
..• 	..• 	. ••• 	• (mtejscowosć), dni a 	r. 
(Podpis osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy) 
shapeType75fBehindDocument1pWrapPolygonVertices8;6;(390,0);(0,0);(0,21525);(21502,21525);(21502,15553);(390,15553)posrelh0posrelv0pib
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 _ ust. 1 oraz w art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 ustawy Pzp . 
... ••. 	. 	. (miejscowosć}, dni a 	r. 
{Podpis osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy) 
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na 
podstawie art 	ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia 

spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 i art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust, 2 ustawy Prawo zamówień publicznych podjąłem następujące środki naprawcze: 
................•...... (miejscowosć), dnia 	r. 
(Podpis osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 
· ...•..•................ (miejscowośćJ, dnia 	r. 
(Podpis osób uprawnionych 
do reprezentowania Wykonawcy) 

. ' - 
Załącznik nr 3 - WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Nr postępowania: P-4/2021 
ZAMAWIAJĄCY: Dom Kultury Świt w Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy 
WYKONAWCA: 	. 
Składając ofertę w postępowaniu p.n.: Opracowanie dokumentacji projektowokosztorysowej w ramach zadania inwestycyjnego: "Dom Otwarty z Arteneum - pierwszy komplementarny dom kultury dla osób z niepełnosprawnością" 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: wykonałem (wykonaliśmy) następujące usługi: 
- 	Przedmiot usługi z krótkim opisem 			Podmiot na 	
	tj. informacją pozwalającą na ocenę 	Wartość 		rzecz, którego 	
Lp. 	spełnienia warunków udziału w 		Data 		
		usługi brutto 		usługi zostały 	
	postępowaniu przez 		wykonania 		
	Zamawiającego 		dd/mm/rr 	wykonane 	
		- 			
	Wykonanie dokumentacji 				
1. 	projektowo-kosztorysowej 				
	obejmującej aranżację wnętrz 				
2. 					
Do niniejszego wykazu należy dołączyć dowody określające, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty, sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów+ oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wystawione w okresie ostatnich 3 miesięcy. 
Podpisy 
f:::---· 

Załącznik nr 4 do SWZ -WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 
Nr postępowania: P-4/2021 
ZAMAWIAJĄCY: Dom Kultury Świt w Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy 
WYKONAWCA: 	. 
WYKAZ OSÓB, 
SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA 
Niniejszym składam wykaz na potwierdzenie warunku, że dysponuję lub będę dysponował odpowiednimi osobdmi zdolnymi do wykonania przedmiotu zamówienia 
		Kwalifikacje zawodowe (rodzaj 	Informacja 	
Lp. 	Imię i nazwisko osoby 	posiadanych uprawnień, 	o podstawie do 	
		doświadczenie} 	dysponowania osobą 	
		Uprawnienia budowlane do 		
		projektowania w specjalności 		
		architektonicznej 		
		TAK/ NIE* 		
. 1. 		Co najmniej 3-letnie doświadczenie 		
	.............................. 	zawodowe w projektowaniu w powyższej 		
			........................ 	
		specjalności 		
		TAK/ NIE* 		
		*niepotrzebne skreślić 		
		Uprawnienia budowlane do 		
		projektowania w specjalności 		
		konstrukcyjno-budowlanej 		
		TAK/ NIE* 		
2. 	.............................. 	Co najmniej 3-letnie doświadczenie 	........................ 	
		zawodowe w projektowaniu w powyższej 		
		specjalności 		
		TAK/ NIE* 		
		*niepotrzebne skreślić 		
		Uprawnienia do projektowania w 		
		specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, 		
		instalacji i urządzeń cieplnych, 		
		wentylacyjnych, wodociągowych i 		
		ka~alizacyjnych 		
		TAK/ NIE* 	........................ 	
3. 	. ..................................... 			
		Co najmniej 3-letnie doświadczenie 		
		zawodowe w projektowaniu w powyższej 		
		specjalności 		
		TAK/ NIE* 		

		*niepotrzebne skreślić 		
		uprawnienia budowlane do projektowania 		
		w specjalności instalacyjnej w zakresie 		
		sieci, instalacji i urządzeń 		
		telekomunikacyjnych TAK/ NIE* 		
4. 	. ............................. 	Co najmniej 3-letnie doświadczenie 		
		zawodowe w projektowaniu w powyższej 	........................ 	
		specjalności 		
		TAK/ NIE* 		
		*niepotrzebne skreślić 		
podpisy 

:.._ - . l 
Załącznik nr 6 do SWZ - OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Nr postępowania: P-4/2021 
ZAMAWIAJĄCY: Dom Kultury Świt w Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy 
WYKONAWCA: 	. 
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Opracowanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej w ramach zadania inwestycyjnego: "Dom Otwarty z Arteneum - pierwszy komplementarny dom kultury dla osób z niepełnosprawnością" 
na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam/my, że: 
L 	Nie należę/my do grupy kapitałowej z żadnym z_wykonawców, który złożył ofertę w przedmiotowym postępowaniu.* 
2.	Należę/my do grupy kapitałowej z następującymi Wykonawcami:* 
a)	···············································································································:······························· 
b)	····································································································:······································ 
	c) ··········································· 	············ ···················· 	, 	. 
W załączeniu dowody wskazujące, że istniejące między wykonawcami należącymi do tej samej grupy kapitałowej, powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji w postępowaniu. 
podpisy 

,.. I I .r 
Załącznik nr 7 do SWZ - ZOBOWIĄZANIE DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY REALIZACJI ZAMÓWIENIA 
Nr postępowania: P-4/2021 
ZAMAWIAJĄCY: Dom Kultury Świt w Dzielnicy Targówek m.st. Warszawy 
WYKONAWCA: 	. 
JA/MY: 
(imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/-ych do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.*)) 
działając w imieniu i na rzecz: 
(nazwa Podmiotu udostępniającego zasoby) 
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ do oddania nw. zasobów na potrzeby realizacji zamówienia: 
(określenie zasobu - doświadczenie, osoby skierowane do realizacji zamówienia, zdolności techniczne, zdolności finansowe lub ekonomiczne) 
do dyspozycji Wykonawcy: 
(nazwa Wykonawcy) 
przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą: 
Opracowanie dokumentac]i projektowo-kosztorysowej w ramach zadania inwestycyjnego: 
"Dom Otwarty z Arteneum - pierwszy komplementarny dom kultury dla osób z niepełnosprawnością" 

OŚWIADCZAM/-MY, iż: 
	a) 	udostępniam WykonaVycy ww. zasoby, w następującym zakresie: 
b) sposób i okr,es udostępnienia oraz wykorzystania ww. zasobów będzie następujący: 
c) 	zrealizuję usługi/roboty budowalne, których ww. zasoby (zdolności) dotyczą, 
w zakresie: 
(Pkt c) odnosi się do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadcżenia.) 
Zobowiązując się do udostępnienia zasobów, odpowiadam solidarnie z ww. Wykonawcą, który polega na mojej sytuacji finansowej lub ekonomicznej, za szkodę poniesioną przez Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy. 
podpisy